REGISTRATION

EVENT DETAILS: EPIMAGE Atrial Fibrillation Ablation Workshop

Date: 21-22.11.2019

Venue: Hotel Doubletree by Hilton, Łąkowa 29, Łódź, Poland

REGISTRATION FEE

Up to November 10, 2019 – 100 PLN

From November 10, 2019 –150 PLN

Free registration for students, nurses and technicians !

The registration fee covers participation, exhibition, and conference materials

Accomodation costs are not included

REGISTRATION FORM WITH INVOICE DATA

Fields marked by (*) are required.

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych – imienia, nazwiska, specjalizacji, adresu e-mailowego do informowania mnie o wydarzeniach organizowanych przez Fundację Rytm Serca oraz Klinikę Kardiologii Interwencyjnej i Zaburzeń Rytmu Serca USK im. WAM przez Organizatora – Fundację na Rzecz Leczenia Zaburzeń Rytmu Serca RYTM SERCA z siedzibą ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź, NIP 7262657288, w tym na przesyłanie informacji w postaci newslettera w szczególności o kolejnych edycjach konferencji, na mój adres e-mailowy zgodnie z zasadami określonymi w Klauzuli prywatności, które przyjmuję do wiadomości.

Przyjmuję do wiadomości, że w każdej chwili mam prawo do wniesienia sprzeciwu (wycofania zgody) wobec przetwarzania moich danych osobowych w celach marketingowych, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.

Dane fakturowe

W przypadku pozostawienia pustych pól zostanie automatycznie wystawiona faktura dla osoby fizycznej. Dokument proforma, jak również FV (po dokonaniu zapłaty) wysyłane są w formacie PDF na adres e-mail podany w formularzu.

Send

PAYMENT

DOMESTIC BANK TRANSFER DETAILS:

"Participant's first and last name; EPimage 2019"
mBank: 77 1140 2004 0000 3502 7585 7226
Fundacja Na Rzecz Leczenia Zaburzeń Rytmu Serca "Rytm Serca"
ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź